白鳥一声

　腕の良い外科医と、ふつうの外科医がいます。
　全く同じ症状の、全く同じ病気の患者さんが二人おられます。手術が必要です。
　それぞれの外科医が一人ずつ引き受けることになりました。

　腕の良い外科医が処置した患者のＡさんは、外科医の腕が良かったために手術の予後がよく、３日で退院できました。
　腕がふつうの外科医が処置した患者のＢさんは、その手術の経過としては標準的に、７日後に退院できました。

　ここで、この二人の患者さん、病院にとってはどちらが「儲かった」か？

　従来の制度は、入院日数に応じて病院に利益が生じます。
　つまり、７日入院したＢさんのほうが、３日で退院したＡさんよりも利益となります。

　でも、医療の質としてはＡさんの受けた物のほうがよいのですから、これはおかしい話です。
　これを、ＤＰＣ制度が改善します。

　ＤＰＣ制度では、同じ病気の二人に対して病院に支払われる金額は同じになります。
　その中で、病院は二人の入院経費をやりくりします。
　７日で退院したＢさんには、７日分の入院経費がかかります。
　３日で退院したＡさんは、４日分の入院経費は病院の取り分となります。

　ＤＰＣ制度においては、効率的な医療を行えば病院の利益となります。

　耳鳴りの症状を訴えて、患者さんが病院に来られました。治療に先だって、病名を診断しなければなりません。
　多くの場合、それはただの「耳鳴り」です。しかし同様の症状からは、希に脳梗塞が見つかることがあります。脳梗塞は非常に危険な病気です。
　脳梗塞でないことを確かめるためには、ＣＴ検査が必要です。それなりに高額な検査です。

　病院は、検査をすべきでしょうか？

　従来の制度では、検査をすれば、その分が病院の収入になりました。患者さんのため、心おきなくＣＴ検査を実施することができます。

　ところが、ＤＰＣ制度のもとでは。
　ＣＴ検査をして、脳梗塞であれば、脳梗塞としての金額が支払われます。数百万円くらいだろうと思います（身近な医師に聞きましたが、不確かな情報なので割り引いてお読みください）。
　しかし脳梗塞でなければ、「耳鳴り」としての金額が支払われます。数万円でしょうか？　ＣＴ検査の経費は病院が負担しなければなりません。

　このような制度のもとでは、病院が経営を維持するためには、ＣＴ検査を控えなければなりません。特に、≪おそらく≫大丈夫だろうと考えられる症例までは、検査ができなくなります。
　しかし、耳鳴りが脳梗塞でないかどうかは、調べてみなければ分からないことです。ＤＰＣ制度の導入により診断漏れが生じ、避けえた被害を被る患者さんは増えるでしょう。

　病気には、「典型的でない例」というものがあります。
　例えば極端な話、「ふつうは３日で治る病気」が、ほんのわずかな人については「１年たっても治らない」という事がありえます。

　ＤＰＣ制度によって社会保険が病院に支払う金額は、その病気の「平均」に基づいて決まります。この場合、３日で治るものとして報酬が支払われます。
　しかし、実際には病院はその患者さんを１年以上も診なければなりません。

　病院としては、そのような患者さんは敬遠せざるをえなくなります。
　「よそに行ってください」と言わざるをえなくなります。

　「社会的入院」というものがあります。高齢者などに多いです。
　病気の状態としてはいつでも退院できるのですが、家族が介護できないなどで退院しても受け入れ先がないような患者さんです。

　従来の制度では、それでも入院した分は社会保険から支払われていました。病院は、まだしも受け皿として機能することができました。
　しかしＤＰＣ制度においては、このような社会的入院には報酬が支払われません。病気として支払われる金額に、社会的入院の経費まで含まれていないからです。
　いきおい、このような患者さんでも病院は追い出さざるをえなくなります。そうでなければ、病院がつぶれてその地域の医療全体が崩壊します。

　「社会的入院」を減らすため、政府は介護保険を導入しました。
　介護保険制度を使って老人ホームなどに移っていただく、というコンセプト自体は悪くありません。病院はあくまでも「病気を治す」ところだからです。
　しかし、社会的入院をせざるを得ないような高齢者の方を受け入れるには、いまの介護保険制度は貧弱すぎるそうです。例えば、介護保険は健康保険と併用できないので、一つでも処方されている薬が残っていれば「病院にとどまるか、老人ホームが自腹を切るか」という事になるそうです。

• ＤＰＣ制度において重大な健康被害を引き起こしそうな、報酬設定の不当な症状を示してください。他の症状と区別するために検査が不可欠な病気（上の例だと「耳鳴り」）もそうですが、他にもいろいろな例があると思います。
  
• 病気における非典型例や、社会的入院のように特別に考慮すべき事情など、ＤＰＣ制度が拾えない重大な問題を教えてください。ＤＰＣ制度でなく介護保険など、問題の原因が他の制度にあるのならそれも教えていただければと思います。
  

• 明確な目標に対しては、アクションを起こしましょう。可能ならば政治家に働きかける。それができなくても、自分の隣の市民に問題を伝える。それが最初に必要だと思います。
  
• 自分が理解した範囲のことを、より多くの人に理解してもらいましょう。医療問題は、非常に高度な専門分野に根を張る問題です。分かる人が、少しずつ分かりやすく他の人のために問題を書き下していき、その連鎖で知識の普及を目指すべきです。
  
• 自分の考えを変える柔軟さを持ちましょう。専門知識を含む高度な社会問題に対して、自分が誤った理解を持ってしまうのは避けられないことです。異なる意見に触れたとき、新しい考えと古い考えを公正な天秤に乗せ、誤った考えは執着せず捨てる覚悟が求められます。
  
• 専門家に対して、謙虚でいましょう。ことに医療分野においては、医師のほとんどは真摯に医療に携わっています。僕たちの知らない苦悩があり、僕たちの無配慮な弾劾におびえています。彼らは専門知識こそありますが、政治を動かす強い力も、司法と戦う法律知識も、マスコミと競う流ちょうな弁論すらも持っているわけではありません。歩み寄り、その協力を乞うのは市民の側のつとめだと思います。

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