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zoom RSS 医療効率化の弊害: 医師と市民でできること (再追記あり)

<<   作成日時 : 2008/01/22 01:33   >>

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「効率的な医療」と「良い医療」 
この二つは、両立できないのか?
できるのならば、僕たちの努力はどこに向けるべきなのか?

追記: お読みになる前に

 この記事は、取り上げた題材である医療の「DPC制度」について誤った理解のもとに書かれています。深くお詫び申し上げると共に、この記事に書かれている例を(ブログ『東京日和@元勤務医の日々』さんの記事をもとにして書いた「耳鳴り」の例を除いて)信頼しないよう、これから読まれる方にはお願い申し上げます。

 この記事をお読みくださる方は、当コメント欄でhirakataさんがくださったご指摘および、同じ方がDPC制度の問題点について解説されている次の記事も読んで下さるようお願いいたします。
  『DPC入院の分析結果』 がんになっても、あわてない
 一般の人を対象とした記事で、とても分かりやすく同制度の問題点を指摘されておられます。
 (hirakataさん、ご指摘本当にありがとうございます。)

 DPC制度については、当初この記事では「制度自体を認めた上で、その欠点を改善する」という立場を取りました。しかし、ご指摘いただいた内容を考え合わせると、いまの僕には制度を存続させる十分な長所が思いつきません。
 同制度の是非については、日を改めてまた取り上げたいと思います。さしあたり、この記事に問題があることを明記いたしました。


再追記 2008.01.23

 昨日ご指摘くださったhirakataさんが、DPC制度について開かれた勉強会の記事を書いて下さりました。「制度のメリット」「実施に当たって病院が留意すべき注意点」「依然として残る問題点」と、非常に学ぶところの多い記事です。
  『DPC勉強会』 がんになっても、あわてない
  (hirakataさん、記事に取り上げてくださり、またお知らせくださったこと、重ねてお礼申し上げます。本当にありがとうございました、)

 ぜひご一読されることをお薦めいたします。


 本筋からはそれますが、はじめに。
 こちらに来られた、医師の方に宛てて。
 この記事を、あまり関連しない記事のいくつかにトラックバックさせていただいたことをお詫びします。
 僕が素人ながらに考えたことを、医師の方にも知っていただきたいと考えたからです。
 ブログ、というものが今の医療を良い方向に向ける有益なものになると僕は思っていて、幸い医療に関心を持ってくださる一般ブロガーの方も大勢おられます。
 そのような方々と医療関係者の方々の橋渡しの一つになることを望んで、この記事を書きました。
 医師の方々は、お忙しければこの節は読み飛ばして、次の節から読んでいただければ幸いです。


 さて。ここからは一般ブロガーの皆さまに向けて。

 当ブログ『白鳥一声』は、「護憲派アマゾネス軍団」なる団体に参加させていただけることとなりました。お誘いくださった村野瀬さん、ありがとうございます。また、皆さまにも、どうかよろしくお願いいたします。
 この記事が参加して最初の記事なので、ちょっと緊張しております。

 ここは、いわゆる「リベラル」な立ち位置にある団体だと思います。
 民主主義の発展をめざし、市民が幸福になれるような社会を実現する。それを、非戦平和、権利と平等、という路線で実現していこうという団体だと思います。

 実は、参加にあたってはかなり悩みました。
 このブログ『白鳥一声』は名前の通り、不偏不党を理念の一つにしています。
 「リベラル」と対比されるのは「保守」と呼ばれる立場です。でも、どちらも「人間の幸福」を出発点としているなら、分けて別々のラベルを付けるより、根気よく違いの理由を探していく方がよいのではないか…
 そんなことを、常に考えています。

 それでも、参加を決めたのは。
 自由に議論できる雰囲気があり、異端を受け入れてくれるという事だったからです。
 また、真摯に政治と向き合う人たちの考えに触れ、自分の考えを述べる場がほしかったからです。

 当たり前のことですが、何かに属することは、全てその色に染まることではありません。
 政党だってそうです。おおむね考えを同じくする党に所属するが、譲れない議題は自分の信念に従う。そういう物だし、そうあるべき物だと思います。

 僕は「護憲派アマゾネス軍団」に参加しますが、保守にも間口を広げておきたい。
 同様の想いをもって参加されている方も多かろうとは思いますが。
 僕もそう思っていることを、初めの記事で書いておきます。

  :

 ただ、それとは別に。
 この団体の中で、自分の存在意義が何なのかという話になると…
 たぶん、これから書くような記事が、僕が貢献できるいちばんの分野になるのだろうなと、いまは思っています。

 自己紹介に代えて、この記事を書きます。

◆ ◆ ◆

 近年、大病院で「診断群別分類別包括評価」(DPC)という制度の導入が進んでいるようです。
 端的に言うなら、「どんな治療をしたかではなく、何の病気だったかで、社会保険が病院に支払う報酬を決める」制度です。
 この制度を悪用した病院が問題になり、話題にもなりました。
  『重い病名で医療費請求 川鉄千葉病院に返還求める』
   イザ!配信 2008.01.19


 このDPC制度が良いか、悪いか。
 僕たち市民がよりよい医療を得るために、何ができるか?
 医療従事者に求める物は何か?

 それを僕なりに考えたいと思います。

◆ ◆ ◆

 まず、DPC制度が導入された経緯について。

 このDPC制度は、医療の効率化のために導入されました。
 どう効率がよいか、例を引いて説明します。
 腕の良い外科医と、ふつうの外科医がいます。
 全く同じ症状の、全く同じ病気の患者さんが二人おられます。手術が必要です。
 それぞれの外科医が一人ずつ引き受けることになりました。

 腕の良い外科医が処置した患者のAさんは、外科医の腕が良かったために手術の予後がよく、3日で退院できました。
 腕がふつうの外科医が処置した患者のBさんは、その手術の経過としては標準的に、7日後に退院できました。

 ここで、この二人の患者さん、病院にとってはどちらが「儲かった」か?

 従来の制度は、入院日数に応じて病院に利益が生じます。
 つまり、7日入院したBさんのほうが、3日で退院したAさんよりも利益となります。

 でも、医療の質としてはAさんの受けた物のほうがよいのですから、これはおかしい話です。
 これを、DPC制度が改善します。

 DPC制度では、同じ病気の二人に対して病院に支払われる金額は同じになります。
 その中で、病院は二人の入院経費をやりくりします。
 7日で退院したBさんには、7日分の入院経費がかかります。
 3日で退院したAさんは、4日分の入院経費は病院の取り分となります。

 DPC制度においては、効率的な医療を行えば病院の利益となります。


 この制度はさらに、「病院が利益を上げるため、入院の必要がない患者まで入院させる」のを防ぐこともできます。入院しようとするまいと、同じ病気に対して支払われる金額は変わらないからです。

◆ ◆ ◆

 このように、DPC制度は、一見優れた医療制度です。
 しかし、一方では多くの問題点が指摘され、この制度が僕たちに与えられる医療の質を崩壊させると危惧されています。
 次はその点を紹介します。

 こちらのブログで医師の方が書かれている記事を、僕の理解した範囲で解説してみます。
  『[医療崩壊]マスコミが報じない格安医療費』
   東京日和@元勤務医の日々

 ※僕は目下、医療の素人なので、間違った記述があればご指摘いただければ幸いです。
 耳鳴りの症状を訴えて、患者さんが病院に来られました。治療に先だって、病名を診断しなければなりません。
 多くの場合、それはただの「耳鳴り」です。しかし同様の症状からは、希に脳梗塞が見つかることがあります。脳梗塞は非常に危険な病気です。
 脳梗塞でないことを確かめるためには、CT検査が必要です。それなりに高額な検査です。

 病院は、検査をすべきでしょうか?

 従来の制度では、検査をすれば、その分が病院の収入になりました。患者さんのため、心おきなくCT検査を実施することができます。

 ところが、DPC制度のもとでは。
 CT検査をして、脳梗塞であれば、脳梗塞としての金額が支払われます。数百万円くらいだろうと思います(身近な医師に聞きましたが、不確かな情報なので割り引いてお読みください)
 しかし脳梗塞でなければ、「耳鳴り」としての金額が支払われます。数万円でしょうか? CT検査の経費は病院が負担しなければなりません。

 このような制度のもとでは、病院が経営を維持するためには、CT検査を控えなければなりません。特に、≪おそらく≫大丈夫だろうと考えられる症例までは、検査ができなくなります。
 しかし、耳鳴りが脳梗塞でないかどうかは、調べてみなければ分からないことです。DPC制度の導入により診断漏れが生じ、避けえた被害を被る患者さんは増えるでしょう。


 また、これは僕が個人的に聞いた話ですが、DPC制度が引き起こす問題は他にもあります。
 病気には、「典型的でない例」というものがあります。
 例えば極端な話、「ふつうは3日で治る病気」が、ほんのわずかな人については「1年たっても治らない」という事がありえます。

 DPC制度によって社会保険が病院に支払う金額は、その病気の「平均」に基づいて決まります。この場合、3日で治るものとして報酬が支払われます。
 しかし、実際には病院はその患者さんを1年以上も診なければなりません。

 病院としては、そのような患者さんは敬遠せざるをえなくなります。
 「よそに行ってください」と言わざるをえなくなります。

 「社会的入院」というものがあります。高齢者などに多いです。
 病気の状態としてはいつでも退院できるのですが、家族が介護できないなどで退院しても受け入れ先がないような患者さんです。

 従来の制度では、それでも入院した分は社会保険から支払われていました。病院は、まだしも受け皿として機能することができました。
 しかしDPC制度においては、このような社会的入院には報酬が支払われません。病気として支払われる金額に、社会的入院の経費まで含まれていないからです。
 いきおい、このような患者さんでも病院は追い出さざるをえなくなります。そうでなければ、病院がつぶれてその地域の医療全体が崩壊します。

 「社会的入院」を減らすため、政府は介護保険を導入しました。
 介護保険制度を使って老人ホームなどに移っていただく、というコンセプト自体は悪くありません。病院はあくまでも「病気を治す」ところだからです。
 しかし、社会的入院をせざるを得ないような高齢者の方を受け入れるには、いまの介護保険制度は貧弱すぎるそうです。例えば、介護保険は健康保険と併用できないので、一つでも処方されている薬が残っていれば「病院にとどまるか、老人ホームが自腹を切るか」という事になるそうです。


◆ ◆ ◆

 長短併せて考えて、DPC制度は導入する方がよいのでしょうか? あきらめた方がよいのでしょうか?

 僕は勉強不足であり、知っていることは上に書いたことだけですが、その中で自分なりに考えてみたいと思います。

 以下、僕個人がいま持っている考えです。


 「医療を効率化する」DPC制度の理念自体はすばらしいと思います。不必要な入院などが国の医療費を圧迫するのは避けられるべきです。
 問題は、DPC制度によってそれぞれの病気に支払われる額の問題と、特別な事情が生じたときの扱いだと思います。

 なら、DPC制度の問題は、どうすれば解決できるでしょうか?
 専門家である医師と、国を動かす力を持つ市民が連携するしかないと思います。

 連携、というと漠然としています。もっと具体的に言いたいと思います。
 僕は、連携とは専門家の方に的を掲げてもらい、市民がそれに向かって玉を投げる「玉入れ」のイメージだと思います。


 まずは、医師の方に提言します。
 一般市民では判断できない専門的な事を教えてください。
  • DPC制度において重大な健康被害を引き起こしそうな、報酬設定の不当な症状を示してください。他の症状と区別するために検査が不可欠な病気(上の例だと「耳鳴り」)もそうですが、他にもいろいろな例があると思います。
  • 病気における非典型例や、社会的入院のように特別に考慮すべき事情など、DPC制度が拾えない重大な問題を教えてください。DPC制度でなく介護保険など、問題の原因が他の制度にあるのならそれも教えていただければと思います。
 できれば、優先順をつけて、早急に解決すべきものから教えていただければ幸いです。取りかかるべき目標が狭く明確な方が、政府に働きかける市民の力が増します。
 (優先順は、専門家の方にしかつけられないものです。マスコミに任せると、薬害エイズ・薬害肝炎が招いた混乱が再現されてしまいます)


 次に、一般市民に提言します。
 分からないからといって目をそらさず、できることをやりましょう。
  • 明確な目標に対しては、アクションを起こしましょう。可能ならば政治家に働きかける。それができなくても、自分の隣の市民に問題を伝える。それが最初に必要だと思います。
  • 自分が理解した範囲のことを、より多くの人に理解してもらいましょう。医療問題は、非常に高度な専門分野に根を張る問題です。分かる人が、少しずつ分かりやすく他の人のために問題を書き下していき、その連鎖で知識の普及を目指すべきです。
  • 自分の考えを変える柔軟さを持ちましょう。専門知識を含む高度な社会問題に対して、自分が誤った理解を持ってしまうのは避けられないことです。異なる意見に触れたとき、新しい考えと古い考えを公正な天秤に乗せ、誤った考えは執着せず捨てる覚悟が求められます。
  • 専門家に対して、謙虚でいましょう。ことに医療分野においては、医師のほとんどは真摯に医療に携わっています。僕たちの知らない苦悩があり、僕たちの無配慮な弾劾におびえています。彼らは専門知識こそありますが、政治を動かす強い力も、司法と戦う法律知識も、マスコミと競う流ちょうな弁論すらも持っているわけではありません。歩み寄り、その協力を乞うのは市民の側のつとめだと思います。
 一般論になってしまいましたが、DPC制度についても当てはめられる指針だと思います。

 医療や科学に市民が責任を持ち、DPC制度もその流れの中で改善されていくことを僕は望みます。


◆ ◆ ◆

 おわりに。

 …「護憲派アマゾネス軍団」初投稿ということで、気合いを入れすぎました。
 リキみすぎ。というか、偉そすぎ…
 スミマセン。

 医師の方々には、勉強不足の記事、ご不快な思いを抱かれなければ良いなと願っています。しかし自信はありません。
 至らぬところは、どうかご指摘いただければと思います。

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コメント(12件)

内 容 ニックネーム/日時
まったり内科医です。
基本的にこのブログの意見にはほとんど賛成です。
立木 志摩夫
2008/01/22 06:10
 トラックバックいただきました「がんになっても、あわてない」のhirakataと申します。

 白鳥一声さんの文章は、とてもまとまっていて読みやすいので、これからも期待しています。

 まずは一つ間違いを指摘させていただきます。現行のDPCは、病気の診断によって1日あたりの診療報酬が決まっていて、入院日から一定の日が経つごとにそれがどんどん安くなっていくという仕組みです。疾患によって1入院あたりの総額が決まる制度にはなっていないので、エントリーに書かれているように3日の入院と7日の入院では3日の方が収入が多いわけではありません。

hirakata
URL
2008/01/22 08:21
(続きです)
 逆に、入院というのはほとんど1日目が経費が多くかかり、段々減って4日目以降は基本的に経過観察が主になるので、経費は減ります。現行のDPCでは、疾患によって違いますが最初の一週間程度が、1日あたりにかかる経費を均した日割り計算になっています。つまり、3日で退院させるとコストが収入を上回ってしまい、減額になる前日で退院させるのが一番収入が多いのです。

 現行DPCについての問題点を、以前ブログにまとめた記事があります。よかったらご覧下さい。
http://air.ap.teacup.com/awatenai/232.html
hirakata
URL
2008/01/22 08:22
こんにちは!
DPCの問題点は「医療によって治癒できる」病気に限られていることだと思います。足を骨折した場合、いつを持って治癒と考えるか。これは病院では判断できません。痛みが治まったら良いのか、どの程度歩けるようになったか、また同じ症状でも治癒するまでの期間に個体差(人それぞれ違う)があること。医療の良し悪しは患者の状況に合わせることです。医師も患者も機械かのように考えた仕組みだと思います。医師と患者の信頼感が医療では最も重要かと。効率が良い医療とは、医師と患者の間に信頼関係があり、適切な期間の入院と通院頻度だと思います。この場合には良い医療と呼ぶことも可能かと。DPCは極めて非効率的で悪い医療と考えます。
一般人
2008/01/22 11:16
 立木さん、コメントありがとうございます。医療系の記事を書くときは不安でいっぱいなので、医師の方に太鼓判を押していただけるのはとても心強く、うれしいです。
 今回のように、事実を誤認して記事を書いてしまうことは今後も避けられないかと思います。なるべく減らしたいとは思いますが、お気づきになったことがありましたらどうかご遠慮なくお叱りいただければ、安心して医療問題を社会に発信できます。
 今後とも、どうかよろしくお願いいたします。
birds-eye
2008/01/22 20:38
 hirakataさん、今回のご指摘、本当にありがとうございます。記事の方に追記させていただきました。
 医師の世界と医療問題を「素人の視点から」一般の方に紹介して行きたいと思っていますが、今回のように間違いを指摘して下さる医師の目があるのはとても心強いです。

 ご期待に添えるよう、力の及ぶ限りがんばって少しでも良い記事を書き続けたいと思います。
 hirakataさんのブログでも多くのことを教わっておりますので、これからもたびたびトラックバック送らせていただくことがあるかと思います。どうかよろしくお願いいたします。
birds-eye
2008/01/22 20:49
 一般人さん、コメントありがとうございます。
 そうですね、従来の出来高制では、医師と患者さんがじっくり相談して、おおむね良しと思ったところで治療を終えることができたのが、DPCだと制度に制約されて治療を打ち切らざるを得ない… 最も大切な医師と患者の信頼関係まで、根こそぎにしてしまう制度であるように思えます。
 厚労省はDPCを広めていく考えのようですが、それを止めさせるのは市民が働きかけるしかないのでしょうね…
birds-eye
2008/01/22 21:12
すごい気合です。護憲派アマゾネス軍団に勧誘してよかった。^^
でも、そんなに力まなくてもいいのです。もう少し気楽にいきましょう。

>染まるのではなく、でも好んで羽を休めたいと思う、場所。

この「とまり木」の言葉いいですね。
村野瀬玲奈
URL
2008/01/22 23:41
hirakataです。再びお邪魔します。丁度昨日私が働いている病院でDPCに関する勉強会がありました。そこではDPCの利点(データが揃うことで自分の病院が良い医療をしているかどうか比較ができ改善できるなど)も、私が指摘したような欠点もあることを、佐久総合病院の先生が率直に解説して下さいました。講演内容を抜粋して羅列したのであまりきれいなまとめではありませんが、まとめましたので良かったら読んでみて下さい。そのURLは、こちら→→(hirakataの下)
hirakata
URL
2008/01/23 07:22
hirakataさんのブログも参照しました。
医療の発展には、結果としての数値を分析することは有効だと思います。しかし、数値を目標にして医療を行うことは、hirakataさんが危惧している問題点の解消は無いと思いました。厚生労働省の官僚は経験もなく、数学的な考えだけで事実認識もせずに考えてしまうから失敗すると思います。DPCで病院が減ったら大変なことです。
一般人
2008/01/23 19:44
 村野瀬さん、ありがとうございます。
>そんなに力まなくてもいいのです
 はい、気合いを入れすぎてしまいました(^^;) 書き始めたときはもっと軽く流すつもりだったのですが、書いているうちにエンドレス泥沼モードが発動してしまいまして… 言葉を端的にまとめる魔法のキーボードとか、無いですかね?

>この「とまり木」の言葉…
 恐縮です。気取ってしまいました(^^;)
birds-eye
2008/01/23 19:47
>hirakataさん
 記事に取り上げてくださり、またわざわざお知らせくださり、本当にありがとうございました。記事に追記させていただきました。
 このブログのスタンスとして、どんな問題や主張でも、その功罪両面を取り上げたいという想いがあります。その観点からも、hirakataさんの記事は「ものすごく」参考になりました。重ねて、深くお礼申し上げます。

>一般人さん
> 数値を目標にして医療を行うことは…
 このお言葉は、問題の本質をとても鋭く突いていると思います。DPC制度も報酬査定に使うのではなく評価の参考に使うに留めるべきだと、今の時点では考えています。
birds-eye
2008/01/23 19:53

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